Nom : Prénom : Adresse : Ville : Province : Pays : Code postale : Téléphone ou cellulaire : Peut-on laisser un message à ce numéro? Téléphone au travail : Peut-on laisser un message à ce numéro? Adresse courriel : Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ? 18 - 25 ans26 - 35 ans36 - 45 ans45 - 55 ans56 - 65 ans66 - 75 ans75 ans et + À quel groupe ethnique appartenez-vous ? BlancAfro CaribéenLatino-américainAsie du Sud EstArabe / l’Asie occidentalAsie du SudPremière NationMétisInuit Autre, spécifiez : Genre (à la naissance) : FH Genre (à ce jour) : HétérosexuelHomosexuelBisexuelBispirituelAutre, spécifiez : Statut sérologique : NégatifPositifJe ne le sais pasJe préfère ne pas le dire Si VIH positif, depuis quand? : Avez-vous un médecin traitant? OuiNon Prenez-vous des médicaments pour traiter le VIH? OuiNon Prenez-vous des médicaments pour prévenir le VIH? OuiNon FACULTATIF En cas d’urgence, veuillez nous fournir les informations d’une personne à contacter : Nom : Prénom : Votre relation avec cette personne : Téléphone ou cellulaire : Peut-on laisser un message à ce numéro? Téléphone au travail : Peut-on laisser un message à ce numéro? Adresse courriel : Comment avez-vous pris connaissance d’Action positive? : Avez-vous des besoins particuliers? OuiNon Si oui, Si oui, veuillez-les mentionner ci-dessous : Quelles sont vos attentes d’Action positive? : Action positive offre des ateliers aux personnes, sans distinction notamment d’âge, de race, de culture, de religion, de croyances, de genre, d’handicapes, ou d’orientation sexuelle, qui vivent avec le VIH/sida, qui en sont affectées, ou qui sont à risque de le contracter. Nos ateliers sont basés sur les besoins communautaires comme la prévention, l’éducation, les arts, la santé physique et autres. Seriez-vous intéressé.e à participer à nos ateliers? OuiNon
