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Code postale :

Téléphone ou cellulaire :

Peut-on laisser un message à ce numéro?

Téléphone au travail :

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Adresse courriel :

Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?
18 - 25 ans26 - 35 ans36 - 45 ans45 - 55 ans56 - 65 ans66 - 75 ans75 ans et +

À quel groupe ethnique appartenez-vous ?
BlancAfro CaribéenLatino-américainAsie du Sud EstArabe / l’Asie occidentalAsie du SudPremière NationMétisInuit

Autre, spécifiez :

Genre (à la naissance) :
FH

Genre (à ce jour) :
HétérosexuelHomosexuelBisexuelBispirituelAutre, spécifiez :

Statut sérologique :
NégatifPositifJe ne le sais pasJe préfère ne pas le dire

Si VIH positif, depuis quand? :

Avez-vous un médecin traitant?
OuiNon

Prenez-vous des médicaments pour traiter le VIH?
OuiNon

Prenez-vous des médicaments pour prévenir le VIH?
OuiNon

FACULTATIF

En cas d’urgence, veuillez nous fournir les informations d’une personne à contacter :

Nom :

Prénom :

Votre relation avec cette personne :

Téléphone ou cellulaire :

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Téléphone au travail :

Peut-on laisser un message à ce numéro?

Adresse courriel :

Comment avez-vous pris connaissance d’Action positive? :

Avez-vous des besoins particuliers?
OuiNon

Si oui, Si oui, veuillez-les mentionner ci-dessous :

Quelles sont vos attentes d’Action positive? :

Action positive offre des ateliers aux personnes, sans distinction notamment d’âge, de race, de culture, de religion,
de croyances, de genre, d’handicapes, ou d’orientation sexuelle, qui vivent avec le VIH/sida, qui en sont affectées,
ou qui sont à risque de le contracter.
Nos ateliers sont basés sur les besoins communautaires comme la prévention, l’éducation, les arts, la santé
physique et autres.
Seriez-vous intéressé.e à participer à nos ateliers?
OuiNon